Modèle de james reason

Le modèle de fromage suisse de causalité des accidents est un modèle utilisé dans l`analyse des risques et la gestion des risques, y compris la sécurité aérienne, l`ingénierie, les soins de santé, les organisations de services d`urgence, et comme le principe derrière la sécurité en couches, comme utilisé dans la sécurité informatique et défense en profondeur. Il compare les systèmes humains à plusieurs tranches de fromage Suisse, empilées côte à côte, dans lesquelles le risque d`une menace devenant une réalité est atténué par les différentes couches et types de défenses qui sont «stratifiées» derrière l`autre. Par conséquent, en théorie, les lacunes et les faiblesses dans une défense ne permettent pas un risque de se matérialiser, puisque d`autres défenses existent également, pour empêcher un point unique de défaillance. Le modèle a été initialement officiellement proposé par Dante Orlandella et James T. Reason de l`Université de Manchester [1] et a depuis été largement accepté. Il est parfois appelé l`effet cumulatif d`acte. […] un héritage, un grand projet désordonné prévaut le modèle Suisse de défaillance du fromage. Dans le développement de logiciels, les trous dans la défense sont les concepts inconnus et les hypothèses. […] «Le modèle de la raison est devenu le langage commun par lequel les accidents complexes peuvent être compris. Je me souviens avoir été à une conférence où six orateurs d`affilée se sont mis en place et a montré des diagrammes de fromage Suisse comme une sorte de Overkill académique. La popularité de ce modèle vient évidemment de son application large. Il est généralement ressenti, comme je l`ai dit, que cela constitue un terrain d`entente pour discuter de la sécurité du système.

Le modèle de fromage suisse de Reason est devenu le paradigme dominant pour analyser les erreurs médicales et les incidents de sécurité des patients. L`objectif de cette étude était de déterminer si les composantes du modèle sont comprises de la même manière par des professionnels de la qualité et de la sécurité. En résumé, cette étude a montré que les professionnels de la qualité et de la sécurité varient considérablement dans leur interprétation des divers éléments du modèle de fromage Suisse appliqué aux mésaventures médicales. Cette constatation fait écho à la variabilité de l`interprétation qui existe même pour les termes fondamentaux de la sécurité des patients, tels que «incident», «erreur», «mésaventure», etc. [14]. Les propositions récentes d`une taxonomie exhaustive de la sécurité des patients illustrent la nécessité d`un modèle conceptuel global [15]. De bons modèles et des concepts clairs sont nécessaires pour une terminologie commune, et une terminologie commune est une condition préalable pour une communication efficace et des progrès dans le domaine de la sécurité des patients. Dans le modèle du fromage Suisse, les défenses d`une organisation contre l`échec sont modélisées comme une série de barrières, représentées sous forme de tranches de fromage. Les trous dans les tranches représentent des faiblesses dans les différentes parties du système et varient continuellement en taille et en position à travers les tranches.

Le système produit des défaillances lorsqu`un trou de chaque tranche s`aligne momentanément, ce qui permet (dans les mots Reason) «une trajectoire d`accident», de sorte qu`un danger traverse des trous dans toutes les tranches, entraînant une défaillance. 7 8 9 James Reason propose l`image du «fromage suisse» pour expliquer l`apparition de défaillances du système, telles que les accidents médicaux [1-5]. Selon cette métaphore, dans un système complexe, les dangers sont empêchés de causer des pertes humaines par une série d`obstacles. Chaque barrière a des faiblesses imprévues, ou des trous-d`où la similitude avec le fromage Suisse. Ces faiblesses sont inconstantes, c`est-à-dire que les trous s`ouvrent et se ferment au hasard. Lorsque par hasard tous les trous sont alignés, le danger atteint le patient et provoque des dommages (figure (figure 1). 1). Ce modèle attire l`attention sur le système de soins de santé, par opposition à l`individu, et au caractère aléatoire, par opposition à une action délibérée, dans l`apparition d`erreurs médicales.